Velden met een * dienen verplicht ingevuld te worden.
* Familie:
* E-mail adres:
* Straat:
* Plaats:
* Telefoonnummer:
* Interventiedatum:
De voorgestelde datum is
goed
voor mij.
De voorgestelde datum past
niet
voor mij.
ik kan alleen op:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Anders namelijk:
Wij kunnen niet aangeven of de monteur voor of na de middag langskomt.
Wij kunnen u wel van tevoren bellen op genoemde dag.
Ik wil graag van te voren gebeld worden op tel:
30 minuten van te voren bellen.
1 uur van te voren bellen
2 uur van te voren bellen
Vul de bovenstaande code in.
Code: